اختلال بیش فعالی و کاستی توجه

Attention_Deicit/ Hyperactivity Disorder

اختلال نقص توجه بیش فعالی یک اختلال روانی پایدار است که مشخصه آن علائم پایه دار بی توجهی یا بیش فعالی و تکانشگری هر یک به صورت مجزا یا هر دو گروه علائم در کنار هم است.

یکی از پرسش های مطرح درباره این اختلال این است که چرا هرگز کودکان مبتلا به سطح هوشی مورد انتظار نمی‌رسند؟

اکثر کودکان مبتلا به ADHD حداقل از هوش طبیعی برخوردار و حتی بسیاری از آنها تیزهوش هستند مشکل آنها ضعف هوشی نیست بلکه آنها در به کارگیری هوش خود در موقعیت ها و شرایط زندگی روزمره مرحله مشکل دارند با این حال رابطه منفی کم اما معنی داری بین هوش و رفتار بیش فعالی_تکانشگری وجود دارد. کودکان باهوش تر علائم کمتری نشان می‌دهند.

علایم کم توجی یا کاستی توجه و تمرکز چیست؟

ابتدا ذکر این نکته مهم است که علائم مربوط به بی­توجهی باید حداقل ۶ ماه در رفتار فرد دیده شده و روی فعالیت های روزمره او تاثیر منفی گذاشته باشد

برخی از ملاک های تشخیصی بی­توجهی عبارت است از:

• شخص اغلب قادر نیست به جزئیات توجه دقیق داشته باشد و در تکالیف تحصیلی، شغلی و یا سایر فعالیت ها خطاهای ناشی از بی توجهی از او سر می زند (مثل نادیده گرفتن یا توجه نکردن به جزئیات یا عدم انجام صحیح یک کار)
• اغلب در حفظ توجه بر روی تکالیف یا فعالیت مشکل دارد (مثل مشکل حفظ تمرکز در حین سخنرانی، مکالمات یا مطالعه طولانی)
• اغلب وقتی مستقیماً با او صحبت می شود به نظر می رسد گوش نمی دهد (مثلاً به نظر می رسد حواسش جای دیگر است حتی در هنگام عدم وجود هرگونه عامل حواس پرتی)
• اغلب دستورالعمل ها را دنبال نمی کند و قادر نیست تکالیف مدرسه، مسئولیت ها و وظایف شغلی اش را به پایان برساند (مثلاً کار را شروع میکند ولی به سرعت تمرکزش را از دست می دهد یا نیمه کاره تمام می کند)
• اغلب در ساماندهی کارها و فعالیت هایش مشکل دارد (مثل مشکل در مدیریت، مشکل در نگهداری منظم اشیا، بی نظمی در کارها، مدیریت زمانی ضعیف یا عدم انجام امور در مورد مقرر)
• اغلب از تکالیفی که نیازمند فعالیت ذهنی مستمر است دوری می کند، نفرت دارد و یا نسبت به انجام آنها بی میل است (مثل کارهای مدرسه یا کارهای منزل)
• اغلب وسایل لازم برای انجام تکالیف و فعالیت ها را گم می‌کند (مثل وسایل مدرسه کیف پول کلید کاغذ یا تلفن همراه)

علایم بیش فعالی و تکانشگری چیست؟

• اغلب روی صندلی وول می‌خورند با دستهای هایشان ور می‌روند یا آنها را تکان می‌دهند.
• اغلب در مواقعی که لازم است در جای خود بنشینند صندلی را ترک می کنند.(مثلاً سر کلاس، مطب، محل کار یا سایر مکان هایی که لازم است برای مدتی بنشینند.)
• اغلب در مکان­هایی که لزومی ندارد می­دود یا از در و دیوار بالا می­رود. (توجه: در نوجوانان و بالغین می تواند محدود به حس بی قراری باشد.)
• اغلب نمی­تواند بی سر و صدا به بازی و سایر فعالیت­های تفریحی بپردازد.
• اغلب در حال حرکت است و به نظر می‌رسد موتوری به حرکتش را می دارد .(مثلاً قادر نیست یک­جا ثابت بماند و اگر مدت طولانی یک­جا بماند احساس ناراحتی می­کند مثلاً در رستوران یا ملاقات­ها)
• اغلب زیاد حرف می­زند.
• اغلب قبل از پایان سوال جواب را می­پراند. (مثلاً جمله دیگران را تکمیل می­کند)
• اغلب قادر به انتظار کشیدن برای نوبت نیست. (مانند موقعی که در صف قرار دارد)

ویژگی­های تشخیصی اختلال ADHD

ویژگی اصلی اختلال ADHD الگوی مستمر بی ­توجهی و یا بیش ­فعالی است که با کارکرد و رشد فرد تداخل دارد. بی ­توجهی ADHD خود را در رفتار­هایی مانند نیمه ­کاره گذاشتن کارها، نداشتن پشتکار، مشکل حفظ تمرکز و نابسامان بودن آشکار می‌سازد که البته ناشی از نافرمانی و عدم درک مطلب نیست.

بیش­ فعالی به افزایش فعالیت‌های حرکتی مثل دویدن و جست و خیز کردن کودک در مواقع نامناسب، بازی با انگشتان یا پرحرفی اطلاق می­شود. در بزرگسالان بیش ­فعالی می تواند به شکل بی­قراری شدید یا خسته کردن دیگران با فعالیت­ هایشان بروز نماید. تکانشی عمل کردن یعنی اعمال عجولانه ­ای که بدون هیچ­گونه فکر و ملاحظه انجام می‌گیرد و می‌تواند سبب آسیب به فرد گردد، مانند بی ­احتیاطی در عبور از خیابان.

ADHD در کودکی شروع می­شود. ضرورت وجود علامت­ های آن قبل از ۱۲ سالگی نشانگر این است که تظاهرات بالینی دوران کودکی اهمیت بسیاری دارد. در عین حال به این دلیل سن کمتری برای بروز علائم تعیین نشده که اثبات دقیق علائم در کودکی کار دشواری است. بخاطر آوردن علائم دوران کودکی فرد در بزرگسالی زیاد قابل اعتماد نیست و فقط برای اخذ اطلاعات کمکی مهم است.

مغز افراد بیش فعال چگونه است؟

در جریان خون به نواحی مختلف مغز، برای افراد مبتلا به بیش فعالی و کاستی توجه نسبت به افرادی که بیش فعالی ندارند تغییراتی وجود دارد. از جمله‌ی این تغییرات کاهش جریان خون به نواحی خاصی از جلوی مغز می­باشد. کاهش جریان خون نشان دهنده‌ی کاهش فعالیت مغز است. ناحیه‌ی پیشانی مغز جایگاه عملکردهای اجرایی است که این عملکردها مسئول کارهای بسیاری مانند برنامه­ ریزی، سازماندهی، توجه، یادآوری و واکنش‌های عاطفی هستند.

در یک مطالعه مشخص شد که کودکان مبتلا به بیش فعالی ارتباط یکسانی بین قشر جلویی مغز و ناحیه پردازش بصری ندارند. این به این معناست که مغز بیش فعالی اطلاعات را به طور متفاوتی پردازش می‌کند.

دوپامین و نورآدرنالین انتقال دهنده های عصبی ضروری برای بیش فعالی هستند. دوپامین چیزی است که در نتیجه­ی سیستم پاداش در مغز آزاد می­شود و باعث حال خوب و انگیزه بیشتر در ما پس از انجام کار می­گردد(هپی هورمون)، در مغز بیش فعال ها،  قاعدگی سیستم دوپامین وجود دارد. به عنوان مثال یا مقدار دوپامین آنقدر کم است که برای گیرنده ها کافی نیست، یا دوپامین به طور موثر مورد استفاده قرار نمی‌گیرد.

داروهای محرک به این اختلال کمک می کند زیرا باعث تولید بیشتر دوپامین می­شود یا دوپامین را در سیناپس‌ها طولانی‌تر نگه می‌دارد. یکی از دلایلی که افراد بیش فعال تمایل زیادی برای رفتن به سمت رفتار­های پرخطر یا موادمخدر و الکل یا حتی بازی­های کامپیوتری دارند نیاز آنها برای جبران کمبود دوپامین است. حتی شبکه­ های اجتماعی نیز به همین علت برای افراد مبتلا به بیش فعالی خطرناک تر از دیگران است چون از سیستم پاداش و ترشح دوپامین پیروی کرده و درنهایت برای افراد مبتلا به این اختلال آسیب­زا تر و اعتیادآور تر است.

از پیامدهای کمبود دوپامین می­توان به موارد زیر اشاره کرد:

• خستگی مفرط و طولانی مدت در روز
• عصبی بودن و زود از کوره در رفتن
• کاهش شدید تمرکز
• عدم توانایی در دنبال کردن یک کار یا فعالیت
• کاهش شدید انگیزه
• افسردگی

از منابع طبیعی برای جبران کمبود دوپامین می­شود به غذاهای حاوی اسیدهای چرب و پروتئین، امگا۳، روغن ماهی، ویتامین د، آهن، منیزیم، زینک و قرار گرفتن در معرض نور خورشید اشاره کرد.

شیوع اختلال بیش فعالی را بدانیم

بررسی جوامع مختلف نشان می­دهد که در بیشتر فرهنگ­ها حدود ۵درصد کودکان و ۵/۲درصد بزرگسالان دچار بیش فعالی هستند. شیوع این اختلال در مردان بیشتر از زنان است، در جمعیت عادی نسبت شیوع آن در بزرگسالان ۶/۱ به ۱ است و در کودکان نسبت آن ۲ به ۱ است.

بروز و سیر

اختلال بیش فعالی بیش از همه در دوران تحصیلی ابتدایی تشخیص داده می­شود، زمانی که بی ­توجهی مشهود شده و باعث افت کارکرد کودک می­شود. این اختلال معمولا تا اوایل نوجوانی سیر نسبتا ثابتی دارد ولی در برخی از موارد به دلیل بروز رفتار های ضد اجتماعی سیر بدتری پیدا می­کند. در اکثر  افراد مبتلا به بیش فعالی علائم  حرکتی در نوجوانی و بزرگسالی کاهش می­یابد ولی علائم بی­قراری بی­ توجهی، برنامه­ ریزی ضعیف و تکانشگری ادامه می­یابد. درصد قابل توجهی از این کودکان در بزرگسالی نیز با مشکل رو­به­ رو خواهند بود.

عوامل خطرساز بروز اختلال ADHD کدام اند؟

عوامل محیطی:

• وزن خیلی کم موقع تولد(کمتر از ۱۵۰۰ گرم) احتمال بروز این اختلال را ۲ تا ۳ برابر افزایش می­دهد ولی اکثر کودکان با وزن پایین دچار بیش فعالی نمی­شوند.
• گرچه بروز ADHD با مصرف سیگار در دوران بارداری در ارتباط است ولی برخی از این ارتباطات به دلیل وجود عوامل خطر ژنتیکی هستند.
• بروز علائم در برخی افراد می­تواند با واکنش به برخی جنبه ­های رژیم غذایی مرتبط باشد.
• در سابقه فرد مبتلا احتمال وجود بدرفتاری در دوران کودکی، غفلت، تغییر مکرر سرپرست کودک، رویارویی با سموم موثر بر دستگاه عصبی(مانند سرب)، عفونتی (مانند اسهال) یا مواجهه با الکل در دوران جنینی وجود دارد.

ژنتیک و فیزیولوژیک چگونه در بیش فعالی موثر است؟

شیوع اختلال بیش فعالی و کاستی توجه در وابستگان درجه اول یک فرد بالاتر از جمعیت عادی است، نقش وراثت در این اختلال پررنگ است. در حالی که بنظر می­رسد ژن های خاصی با ADHD مرتبط باشند ولی در عین حال این عوامل برای بروز اختلال نه کافی هستند و نه ضروری.

اختلالات زیر به عنوان عواملی در نظر گرفته می­شوند که در بروز علائم این اختلال تاثیر می­گذارند:

• اختلالات شنوایی و بینایی
• ناهنجاری های متابولیک
• اختلالات خواب
• کمبودهای غذایی
• صرع

تاثیر فرهنگ در اختلال بیش فعالی چگونه است؟

احتمالا نگرش نسبت به رفتار کودکان مبتلا و تفسیر آنها در فرهنگ های مختلف متفاوت است. در آمریکا میزان تشخیص بالینی ADHD   بین نژآد لاتین و آمریکائیان آفریقایی تبار کمتر از سفیدپوستان است.

درمان اختلال بیش فعالی و کاستی توجه چگونه است؟

درمان دارویی:

متداول‌­ترین دارو برای درمان اختلال کم ­توجهی یا بیش­­ فعالی محرک‌هایی مانند ریتالین و آدرال است. محرک های اصلی  برای درمان اختلال کم ­توجهی یا بیش­­ فعالی به دو دسته تقسیم می‌­شوند: متیل­ فنیدات (مانند ریتالین، کنسرتا، قرص روز، فوکالین، قرص جویدنی، کوئیلیوانت، متادیت) وآمفتامین ( مانند آدرال، دیاناول، ویوانس، دکسدرین)

مشکلات درمان دارویی:

عوارض جانبی

اثرات کوتاه مدت

در دسترس نبودن داروهای مرغوب

القاء بیمار بودن برای فرد

رواندرمانی اختلال ADHD چگونه است؟

این رویکرد بر این اصل استوار است که خود کنترلی رفتاری در نهایت باعث افزایش توانایی های شناختی و فراشناختی می­شود، فرد با بکارگیری این مهارت‌ها می‌تواند تکانه‌های خود را کنترل نماید و رفتارهای خود را مدیریت کند. بررسی‌ها مشخص کرده است که درمان شناختی- رفتاری در بالغین و بزرگسالان مؤثرتر از کودکان است.

انگیزه بیشتر افراد بزرگسال برای درمان ، توانایی‌های پایین شناختی کودکان و نشانه‌های حاد تر کودکان عواملی هستند که می­توانند این موضوع را توجیه کنند.قسمت مهم بهبود بر اساس رویکرد «اینجا و اینک» صورت می­گیرد بنابراین تأکید در معالجه ، متوجه مهیا آوردن فرصتی برای یادگیری‌های انطباقی جدید، و نیز ایجاد دگرگونی هایی در محیط خارج از حیطه بالینی (درمانگاه یا مطب) می­شود.

حل مسئله، جزء اساسی و مهم و لاینفک بهبود را شکل می­دهد. تمامی جنبه‌های درمانی برای مریض توضیح داده میشود . درمانگر و فرد بیمار تلاش می­کنند رابطه متقابل با هم برقرار کنند و راهبردهایی را به منظور مواجهه با مسائل دقیقاً معین شده ، با هم وضع نمایند.به منظور کاستن مشکلات رفتاری ضروری است در محل خانه و مدرسه اصلاحاتی بوجود بیاید. نقص در مهارت‌های اجتماعی نیز درمان‌های خاص خود را می‌طلبد. پزشکان اختلال نقص توجه/ بیش فعالی معتقدند که احساس‌ها و رفتارها ماهیت تعاملی و متقابل دارند. بایست به نشانه‌ی بیماری‌های همراه و نقطه‌های کاستی و قوت فرد، خانواده، مدرسه و اجتماع او دقت نماییم.

محدودیت های رواندرمانی:

تا زمانی که مشکلات عصب شناختی فرد درمان نشود، رواندرمانی معمولا اثرات سطحی و گذرا دارد.

نوروفیدبک در درمان بیش فعالی چگونه است؟

یکی از ابزارهای اندازه گیری سطح فعالیت مغز، ثبت امواج مغزی به وسیله دستگاه الکتروآنسفالوگرام است. نوروفیدبک شکل خاصی از بیوفیدبک است، روشی ایمن و بدون درد که با استفاده از آن می­توان کارکرد و خودکنترلی مغز را به طرق مختلف بهبود بخشید.

مکانیسم زیربنایی آن شامل خودتنظیمی مورد نیاز برای کارکرد موثر مغز می­باشد. نوروفیدبک تکنیکی است که در آن اشخاص یاد می­گیرند به وسیله شرطی سازی کنشگر الگوی امواج مغزی خود را تغییر دهند. بازخورد بطور رایج از راه صدا یا تصویر به فرد ارائه میشود و از این راه فرد متوجه می­شود که آیا تغییر شایسته‌ای را در فعالیت امواج مغزی خود ایجاد کرده است یا نه . در نوروفیدبک سنسور هایی بر روی پوست سر فرد بیمار قرار می­گیرند.

این سنسور‌ها فعالیت الکتریکی مغز فرد را ثبت و در غالب امواج مغزی (دراغلب موردها به شکل شبیه سازی شده در قالب یک بازی کامپیوتری یا فیلم ویدئویی) به او نشان می­دهند.

نوروفیدبک بهترین روش برای درمان بیش فعالی

نوروفیدبک رویه شرطی سازی عامل است که به موجب آن فرد می­تواند فعالیت الکتریکی مغز خود را اصلاح نماید هدف از آموزش نوروفیدبک اصلاح بیوفیدبک نابهنجار می‌باشد که نتیجه آن ارتقای عملکرد رفتاری و شناختی در فرد می‌باشد، از این رو یک پروتکل مناسب نوروفیدبک می‌تواند کمبود نسبت آلفا و تتا (افراد مبتلا به اختلال معمولاً امواجی با بسامد آهسته تتا و بدون هرگونه افزایش معنادار فعالیت در ناحیه فرونتال دارند.) را با بالاترین نسبت را جبران نماید.

در سال ۲۰۰۰ جهت اثبات تاثیر این شیوه درمانی نوین، به استفاده از آن در ۹۰۰ نوجوان مدرسه انریکو فرمی در نیویورک پرداخته شد.

در این آزمایش شاهد تاثیر نوروفیدبک در درمان اختلال ADHD و اختلال افسردگی و یادگیری بودند و پس از آن سایر مدارس دیگر در امریکا به این روش درمانی روی آوردند.

نوروفیدبک روشی موفق در درمان بیش فعالی

شواهد به دست آمده از بیش از ۳۰۰ هزار جلسه نشان می‌دهد که نوروفیدبک تقریباً در ۷۰ درصد موارد موفقیت آمیز است. این تجربه حاصل کار صدها متخصص از سراسر جهان است و شامل بسیاری از تشخیص ها از مشکلات پزشکی گرفته تا طیف از اختلالات روانپزشکی می­باشد. البته تحقیقات نشان می­دهد برای گرفتن نتیجه از طریق درمان نوروفیدبک نیاز است که بیش از ۲۰ جلسه برای درمان وقت گذاشته شود.مدیراجرایی و تحقیقات کانون بین کشوری نوروفیدبک بیان می­کند که درحال حاضر صدها هزار کودک با تشخیص اختلال بیش فعالی- کمبود توجه و تمرکزدر کل دنیا تحت مداوا با نوروفیدبک هستند.

این شیوه درمان بیش فعالی به عنوان شیوه درمانی جایگزین دارو درمانی مورد توجه قرار دارد و بدلیل کوتاه بودن جلسه درمان ، فقدان وجود درد و اثرات ناخواسته ناخوشایند و ماندگاری درازمدت درمان مورد استقبال پدر و مادر کودکان بیش فعال قرار گرفته است. البته مطالعات نشان داده است که روش درمان ترکیبی در درمان ADHD موثر تر از هر یک از روش های دیگر به تنهایی است ولی به هرحال روش درمان نوروفیدبک به تنهایی می­تواند جایگزین مناسبی برای درمان های دارویی باشد.

منابع:

راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی. DSM5 ویرایش پنجم

تاثیر نوروفیدبک در کاهش علائم اختلال ADHD. مجله روانشناسی و روان­پزشکی شناخت

تعیین اثربخشی نوروفیدبک برعملکر هوشی کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی و نقص توجه. ویژه نامه توانبخشی در بیماری­ها و اختلالات روانی

تاثیر آموزش نوروفیدبک بر کاهش علائم بیش فعالی و نقص توجه در دانشجویان. مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراک

اثربخشی نوروفیدبک بر اختلال یادگیری همراه با اختلال نقص توجه و بیش فعالی

انجمن بیش فعالی و کم توجهی ایران

The national resource on ADHD